กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ

Department of Health Service Support

แบบฟอร์มรับเรื่องร้องเรียนกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ

1.ข้อมูลผู้ร้องเรียน (ผู้เสียหาย)
นาย นาง นางสาว

ชาย หญิง








2.ข้อมูลผู้รับมอบอำนาจจากผู้ร้องเรียน (ถ้ามี)
นาย นาง นางสาว

ชาย หญิง








3. ข้อมูลผู้ถูกร้องเรียน (คู่กรณี) คลินิก โรงพยาบาล








4. ข้อมูลเรื่องร้องเรียน (ประเด็น/สภาพปัญหา) ใช้สิทธิประกันสังคม ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ใช้สิทธิข้าราชการ ใช้เงินสด
อื่นๆ

5. ความประสงค์ของผู้ร้องเรียน ตรวจสอบข้อเท็จจริงตามข้อร้องเรียน กรณี ขอคืนเงิน/ชดเชยความเสียหาย เป็นจำนวนเงิน
แจ้งให้แก้ไข/ปรับปรุง/ตักเตือน แจ้งเป็นเบาะแส อื่นๆ
6. เคยร้องเรียน/ฟ้องร้องคดีต่อศาล ในประเด็นนี้หรือไม่ เคย
ร้องเรียนต่อหน่วยงาน ฟ้องร้องคดีต่อศาล
ไม่เคย
7. หลักฐานประกอบการร้องเรียน สำเนาบัตรประชาชน จำนวน
ภาพถ่ายจากสภาพปัญหาการร้องเรียน จำนวน
หนังสือมอบอำนาจ จำนวน
สำเนาหลักฐานการแจ้งความ จำนวน
สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน
อื่นๆ (โปรดระบุ)